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問合せ事業所名	【説明】具体的に希望される事業所がある場合は、事業所名、またはお仕事ＮＯを入力下さい（複数可）。　無い場合はカンゴワークスが条件に合致した求人をお探しいたしますので未入力でも構いません。
お名前※	【例】山田花子
ふりがな※	【例】やまだはなこ
性別※	男性｜女性
生年月日※	年月日
郵便番号※	【例】101-0025
現住所※	【例】東京都千代田区神田佐久間町3-21-16さくまマンション202号
電話番号①※	半角入力（例：090-4898-9897) 　【説明】携帯電話またはご自宅電話のいづれかを記入下さい。
電話番号②	半角入力（例：090-4898-9897) 　【説明】　電話番号①に携帯電話を入力された方はご自宅電話番号を入力下さい。　電話番号①にご自宅電話を入力された方は携帯電話番号を入力下さい。
FAX番号	半角数字（例：00-0000-0000）
最寄駅沿線名	【例】山手線など
最寄駅名	【説明】通勤時間を算定させて頂く上で必要になります。
メールアドレス（パソコン）	【説明】最新の求人情報などをお届けしております。半角で入力下さい。
メールアドレス（携帯）	【説明】最新の求人情報などをお届けしております。半角で入力下さい。
保有資格※	正看護師｜準看護師｜保健師｜助産師
医療・介護業界の経験年数
転職希望職種※	正看護師｜準看護師｜保健師｜助産師｜ケアマネージャー
希望サービス形態	特にこだわり無し｜病院（病棟/外来/療養型）｜介護施設（有料老人ホーム/特養/老健）｜訪問看護｜訪問入浴クリニック｜一般企業｜その他　【説明】複数チェック可
希望雇用形態※	特にこだわり無し｜常勤｜非常勤
夜勤条件※	可｜不可｜場合によっては検討可
希望勤務地※	東京都｜神奈川県｜埼玉県｜千葉県｜群馬県茨城県｜栃木県｜山梨県
地区詳細	【例】新宿区、山手線沿線など
現在のご年収	万円
希望条件詳細記入欄	【例】4週8休、月収25万以上、通勤時間1時間以内など、自由にご記入下さい。
自動車免許※	有｜無
車通勤について※	可｜不可｜場合によっては検討可
入職希望時期※
退職予定時期※
ご連絡の取り易い時間帯	【例】夕方以降、夜7時以降、土日など
ホームページをお知りになったきっかけ
その他自由記入欄	【説明】転職のご動機、その他質問などがあれば自由にお書き下さい。

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